donderdag 7 juni 2012

SF-36


SF-36 GEZONDHEIDSTOESTAND VRAGENLIJST


INSTRUCTIE: Deze vragenlijst gaat over uw standpunten t.a.v. uw gezondheid.  Met
behulp van deze gegevens kan worden bijgehouden hoe u zich voelt en hoe goed u in
staat bent uw gebruikelijke bezigheden uit te voeren.

Beantwoord elke vraag door het antwoord op de aangegeven wijze te markeren.  Als u
niet zeker weet hoe u een vraag moet beantwoorden,  geef dan het best mogelijke
antwoord. 

1. Hoe zou u over het algemeen uw gezondheid noemen?
                                                                                   (omcirkel één cijfer)
Uitstekend
1
Zeer goed
2
Goed
3
Matig
4
Slecht
5

2. Hoe beoordeelt u nu uw gezondheid over het algemeen, vergeleken met een
jaar geleden?
                                                                                  (omcirkel één cijfer)
Veel beter nu dan een jaar geleden.  
1
Wat beter nu dan een jaar geleden.
2
Ongeveer hetzelfde nu als een jaar geleden.
3
Wat slechter nu dan een jaar geleden.
4
Veel slechter nu dan een jaar geleden.
5
 


3. De volgende vragen gaan over bezigheden die u misschien doet op een
doorsnee dag. Wordt u door uw gezondheid op dit moment beperkt bij deze
bezigheden?  Zo ja, in welke mate?
                                                                  (omcirkel één cijfer op elke regel)
BEZIGHEDEN
Ja,
ernstig
beperkt

Ja, een
beetje 
beperkt

Nee, helemaal niet
Beperkt
a.Forse inspanning, zoals hardlopen,   
  tillen van zware voorwerpen, een
 veeleisende sport beoefenen

1
2
3
b.Matige inspanning, zoals een tafel    
  verplaatsen, stofzuigen, zwemmen
 of fietsen

1
2
3
c. Boodschappen tillen of dragen 
1
2
3
d. Een paar trappen oplopen 
1
2
3
e. Eén trap oplopen 
1
2
3
f. Bukken, knielen of hurken 
1
2
3
g. Meer dan een kilometer lopen 
1
2
3
h. Een paar honderd meter lopen 
1
2
3
i. Ongeveer honderd meter lopen 
1
2
3
j. Uzelf wassen of aankleden 
1
2
3

4. Heeft u in de afgelopen 4 weken, één van de volgende problemen bij uw werk
of andere dagelijkse bezigheden gehad, ten gevolge  van uw lichamelijke
gezondheid?
                                                                  (omcirkel één cijfer op elke regel)

JA
NEE
a. U besteedde minder tijd aan werk of andere bezigheden. 
1
2
b. U heeft minder bereikt dan u zou willen. 
1
2
c. U was beperkt in het soort werk of andere bezigheden.  
1
2


5. Heeft u in de afgelopen 4 weken, een van de volgende problemen
ondervonden bij uw werk of andere dagelijkse bezigheden ten gevolge van
emotionele problemen (zoals depressieve of angstige gevoelens)?
                                                                  (omcirkel één cijfer op elke regel)

JA
NEE
a. U besteedde minder tijd aan werk of andere bezigheden.  
1
2
b. U heeft minder bereikt dan u zou willen.  
1
2
c. U deed uw werk of andere bezigheden niet zo zorgvuldig als gewoonlijk.
1
2

6. In hoeverre hebben uw lichamelijke gezondheid of emotionele problemen u
gedurende de afgelopen 4 weken gehinderd in uw normale omgang met
familie, vrienden of buren, of bij activiteiten in groepsverband?
                                                                       (omcirkel één cijfer)
Helemaal niet
1
Enigszins
2
Nogal
3
Veel
4
Heel erg veel
5

  7. Hoeveel lichamelijke pijn heeft u de afgelopen 4 weken gehad?
                                                                       (omcirkel één cijfer)
Geen
1
Heel licht
2
Licht
3
Nogal
4
Ernstig
5
Heel ernstig
6



8. In welke mate bent u de afgelopen 4 weken door pijn gehinderd in uw normale
werk (zowel werk buitenshuis als huishoudelijk werk)?
                                                                        (omcirkel één cijfer) 
Helemaal niet
1
Een klein beetje
2
Nogal
3
Heel erg veel
4
Veel
5

9. Deze vragen gaan over hoe u zich voelt en hoe het met u ging in de afgelopen 4
weken.  Wilt u a.u.b. bij elke vraag het antwoord geven dat het best benadert
hoe u zich voelde. Hoe vaak gedurende de afgelopen 4 weken  
                                                                    (omcirkel één cijfer op elke regel)

Altijd
Meestal
Vaak
Soms
Zelden
Nooit
a. voelde u zich levenslustig? 
1
2
3
4
5
6
b. was u erg zenuwachtig? 
1
2
3
4
5
6
c. zat u zo in de put dat niets u kon opvrolijken? 
1
2
3
4
5
6
d. voelde u zich rustig en tevreden? 
1
2
3
4
5
6
e. had u veel energie? 
1
2
3
4
5
6
f. voelde u zich somber en
 neerslachtig? 
1
2
3
4
5
6
g. voelde u zich uitgeput? 
1
2
3
4
5
6
h. was u een gelukkig mens? 
1
2
3
4
5
6
i. voelde u zich moe? 
1
2
3
4
5
6



 10. Hoe vaak hebben uw lichamelijke gezondheid of emotionele problemen u
gedurende de afgelopen 4 weken gehinderd bij uw sociale activiteiten (zoals
vrienden of familie bezoeken, etc)?
                                                                                              (omcirkel één cijfer)
Altijd
1
Meestal
2
Soms
3
Zelden
4
Nooit
5

11. Hoe JUIST of ONJUIST is elk van de volgende uitspraken voor u?
                                                                       (omcirkel één cijfer op elke regel)

Volkomen juist
Grotendeels juist
Weet ik niet
Grotendeels onjuist
Volkomen onjuist
a. Ik lijk wat gemakke-
 lijker ziek te worden . 

1
2
3
4
5
b. Ik ben even gezond als andere mensen.    

1
2
3
4
5
c. Ik verwacht dat
mijn gezondheid
achteruit zal gaan.

1
2
3
4
5
d. Mijn gezondheid is
uitstekend .
1
2
3
4
5
              
CONCLUSIE:
Henk ervaart geen problemen met zijn gezondheid. Wel ervaart hij beperkingen op fysiek vlak door zijn aandoening. Hierdoor heeft hij geen problemen op emotioneel vlak. Hij is erg zelfstandig en levenslustig.

Versie 23/11/92 - Copyright New England Medical Center Hospitals, Inc. - Alle rechten voorbehouden

Geen opmerkingen:

Een reactie plaatsen